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附件1
陕西省申请认定教师资格人员体检表
资格种类： 学科：
姓 名 |
| 性别 |
| 出生 | 年 月 日 | 免冠正面一寸 彩色白底证件 照片
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身份证号 |
| 民族 |
| 婚否 |
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联系电话 |
| 工作单位或 毕业学校 |
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现住所及通讯处 |
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既往病史 | 性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、 精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。）
确认签名： 日期：20 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
五
官
科 | 眼 | 视力
| 左 | 辨色 |
| 医师签字 | |||||||||||||||||||||||
右 | |||||||||||||||||||||||||||||
矫正 视力 | 左 | 其他 眼病 |
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右 | |||||||||||||||||||||||||||||
耳 | 听力 | 左 米 | 耳疾 |
| 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||
右 米 | |||||||||||||||||||||||||||||
口鼻 | 嗅觉 |
| 鼻及鼻窦 |
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口吃 |
| 咽喉 |
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唇颚 |
| 门齿 |
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颜面部 |
| 其他 |
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外
科 | 身高 | 公分 | 体重 | 公斤 | 医师签字 | ||||||||||||||||||||||||
淋巴 |
| 皮肤 |
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四肢 |
| 甲状腺 |
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关节 |
| 胸廓 |
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外貌 异常 |
| 脊柱 |
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平跖足 |
| 其他 |
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内
科 | 血 压 | 千帕 毫米汞柱 |
医师签字
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心 率 （次）/分 |
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发育及营养 状况 |
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肺及呼吸道 |
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心 脏 |
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腹部B超 | 肝 |
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脾 |
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神经及精神 |
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其他 |
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心 电 图 |
| 医师签字
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化验检查 （另附化验单） | 血液 |
| 化验员签字
| 尿液 |
| 化验员签字
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申请幼儿园 教师资格 | 淋球菌 梅 毒 | （另附化验单） | 滴虫 外阴阴道念珠菌 |
| 医师签字
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胸部X线 |
| 医师签字
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体检结论 | （填写合格、不合格，不合格的须注明原因。）
| 负责医师 签 字
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体检医院 意 见 |
医院公章 20 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
陕西省教育厅 制
说明：(1)既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。
(2)体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。(3)各种检验单随表粘贴。
