常德市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，改革我市职工医保个人账户，建立门诊统筹共济保障机制，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，实现职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗费用支付方式更加科学，门诊统筹医保管理和基金监管机制更加健全，职工医保制度更加公平更可持续。
第三条 本细则适用于我市职工基本医疗保险参保人员(以下简称参保人员)。
第四条 医疗保障行政部门负责牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制改革和政策效果评估等相关工作;卫生健康部门负责加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务;财政部门负责做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医疗保障部门及时结算定点医药机构费用;市场监管部门负责加强药品生产、流通环节监管，依法查处倒卖药品等违法行为。
市医保经办机构负责建立统一规范的门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理，提高经办服务水平。各县市区医保经办机构参照执行。
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第二章 门诊保障
第五条 参保人员在职工门诊统筹定点医疗机构就诊时，享受门诊共济保障待遇。其中，在一级医疗机构及基层医疗卫生机构发生政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付;在二级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付;在三级医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。
我市职工普通门诊统筹待遇保障标准由市医疗保障部门根据省级部门规定进行动态调整。
第六条 普通门诊统筹严格执行国家和湖南省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围。
第七条 下列费用不纳入职工医保普通门诊统筹保障支付范围：
(一)在职职工停止缴纳或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊医疗费用;
(二)经门诊慢特病、“双通道”等报销后限额内的个人自付费用;
(三)已由统筹基金支付的门诊慢特病、“双通道”等门诊医疗费用;
(四)在非门诊统筹定点医疗机构就医产生的门诊医疗费用;
(五)健康体检、整形美容、养生保健、应由第三方负担的意外伤害门诊救治等门诊医疗费用;
(六)未按规定办理异地就医登记备案手续等其他不符合规定的门诊医疗费用。
第八条 职工医保统筹基金支付的普通门诊医疗费用不计入当年参保人统筹基金年度最高支付限额。
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第九条 普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员，职工办理参保登记并缴费后的下月起，享受普通门诊统筹保障待遇;职工按规定办理退休手续并在医保系统变更后，享受相应的普通门诊统筹保障待遇。
第十条 门诊慢特病种具体范围、待遇标准、管理服务等按照湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇管理有关规定执行。
第三章 个人账户管理
第十一条 从2023年1月1日起，职工医保个人账户按以下方式计入：
(一)在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
(二)2023年1月1日前参加职工医保并按政策建立了个人账户的退休人员，改革后个人账户统一按75元/月划入;2023年1月1日前未建立个人账户的单建统筹退休人员，改革后不建立个人账户，可享受职工医保普通门诊统筹政策。
第十二条 职工医保个人账户使用范围：
(一)支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用;
(二)支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;
(三)支付参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用。
第十三条 探索从个人账户统一代扣参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费和用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。
第十四条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十五条 个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员迁出统筹区的，经本人向参保地医保部门申请，终结本统筹区医疗保险关系，其个人账户余额转入接续地的医疗保险经办机构;接续地无法转入的，一次性发还给本人。参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人或受遗赠人。
第四章 医疗服务和就医管理
第十六条 门诊统筹实行定点医药机构服务协议管理，严格执行《湖南省医疗保障局 关于印发<湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)>(湘医保发〔2021〕35号)》《湖南省医疗保障局 关于印发<湖南省零售药店医疗保障定点管理实施细则(试行)>的通知》(湘医保发〔2021〕36号)及常德市医保政策相关规定。
第十七条 逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。
第十八条 参保人员发生的政策范围内的普通急诊费用按照门诊统筹政策结算。参保人员因急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的，其急诊抢救费用参照住院政策支付。对日间手术、日间病房、恶性肿瘤门诊放化疗等适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。
第五章 业务流程与费用结算管理
第十九条 参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证在参保地门诊统筹定点医疗机构发生的门诊费用应直接结算，属于医保统筹基金支付的，由定点医疗机构按规定记账结算，参保人员只需支付由个人负担的费用，医院垫付资金由医疗机构与医保经办机构进行结算。
参保人员在参保地以外的定点医疗机构门诊就医时需办理异地就医登记备案手续。办理了异地安置或异地住院转诊手续的参保患者，可在就医地已开通异地门诊费用直接结算的定点医药机构实行联网结算。
第六章 监督管理
第二十条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，强化智能监控，保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处造假欺诈、虚构医疗服务项目、过度诊疗、医保卡套现等欺诈骗保行为，确保基金安全高效使用。
第二十一条 建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
第二十二条 强化定点医药机构协议管理，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
第二十三条 通过协调推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理、健全门诊慢特病政策等措施，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层定点医疗机构诊疗和转诊等行为。
第七章 附 则
第二十四条 本实施细则自2022年12月31日起施行，有效期5年。此前规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。国家和省有新规定，从其规定。本实施细则未明确的内容，按国家、省的规定执行。
