2022年6月17日，开封市政府办公室印发了《开封市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（汴政办〔2022〕33号），现将我市门诊共济保障机制相关政策解读如下：
起草背景
开封市自2000年建立职工基本医疗保险（以下简称职工医保）伊始，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要保障住院和门诊慢特病，个人账户主要保障普通门诊和药店购药。随着社会经济的发展以及城乡居民医保门诊统筹等医保制度的逐步建立健全，个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等局限性逐步凸显。为提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，依据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办发〔2022〕15号）等，我们在充分调研和测算分析的基础上，严格对标省政府要求，起草了《实施办法》。
主要内容
《实施办法》从四个方面提出了我市建立健全门诊共济保障机制的具体举措。
（一）建立普通门诊统筹制度。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。普通门诊统筹实行定点医药机构就医管理，设定起付标准和最高支付限额。起付标准：按次设定，按照门诊统筹定点医疗机构级别，分别为三级50元、二级40元、一级及基层（指乡镇卫生院和社区卫生服务中心）不设起付标准。一天（一个自然日）内在同一机构多次就诊的，只记一次起付标准。最高支付限额：设定月限额及年限额，在职职工和退休人员月度最高支付限额分别为150元、200元，年度最高支付限额分别为1000元、1500元。最高支付限额额度当期使用，不累计结转。2022年门诊统筹年度最高支付限额减半。
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（二）改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为2021年开封市退休人员基本养老金月平均水平的2%左右，具体标准为60元/月。参保人员在职转退休，从其享受退休人员医疗保障待遇之日起，为其变更个人账户计入办法。单建统筹人员不建立个人账户。
（三）规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（四）加强政策协同。在实施职工门诊统筹制度，合理保障职工门诊医疗费用负担后，可适当调整职工住院起付标准，通过合理拉开不同级别医疗机构住院起付标准差距，扭转“小病大养”、“体检式住院”等过度医疗行为，引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治的分级诊疗制度。《开封市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（汴政办〔2022〕33号）自2022年7月1日起执行。此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。国家、省有新规定的，从其规定。
