政策规定报销比例≠实际报销比例
首先，有一个非常重要的概念需要参保人搞清楚。我们的医疗总费用实际上可以分成两大部分：可报费用(医保政策内费用)和不可报费用(医保政策范围外费用)。可报费用为使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用;不可报费用则为使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用。
而我们通常所指的政策规定的报销比例，是只在可报费用中发生的。
在可报费用中，通常又包括不可报部分和可报部分。不可报部分通常包括起付线和医保三大目录内的个人自付部分等等。Ps.医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材分为甲乙丙三类，丙类个人自付比例为100%，乙类个人自付比例以文件具体要求为准(如某乙类项目1000元，个人自付10%，则100元属于乙类先自付)。剩下的，就是可报部分啦!
举个例子
李大爷作为退休职工可以享受90%的报销比例，那么他【最终需要支付的费用】=【不可报费用】+【可报费用中的不可报部分+可报费用中的可报部分×(100%-90%)】。(敲黑板!)
错误理解↓↓↓
许多参保人所理解的【最终需要支付的费用】=【总费用×(100%-90%)】是不准确的哟~
如果您还看的云里雾里，小保就再为您举一个更加具体的例子!
(点击查看大图)
上图中的患者产生了1439.35元的医疗总费用，其中不可报费用(即使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用)为114.7元;剩余的1324.65元则为可报费用。
可报费用1324.65由三个部分组成：
①乙类先自付(可报费用中的不可报部分)：3.71元。
②超药品支付价格自付(可报费用中的不可报部分)：54.58元。
③统筹部分(可报费用中的可报部分)：1266.36元。
按相应参保类型三级医院退休人员对应的报销比例65%，第三部分中可报费用中的可报部分可报销1266.36×65%=823.13元，这部分即医保政策报销费用。
那么参保人【最终需要支付的费用】=【不可报费用】+【可报费用中的不可报部分+可报费用中的可报部分×(100%-65%)】=【114.7】+【3.71+54.58+1266.36×35%】=616.22元。
