宁波市工伤认定申请表下载及样表
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样表：
职工姓名 | 李XX | 性别 | 男 | 出生日期 | 1988.10 | ||
身份证号码 | 330xxx198810xxxxxx | 联系电话 | 139XXXXXXXX | ||||
家庭地址 | 宁波市海曙区xx路xx弄xx号xxx室 | 邮政编码 | 315xxx | ||||
工作单位 | XXX有限公司 | 联系电话 | XXXXXXXX | ||||
单位地址
| 宁波市鄞州区xx路xx号 | 邮政编码 | 315xxx | ||||
职业、工种或 工作岗位 | 操作工、会计等 | 参加工作时间 | 2012.9 | ||||
事故时间、地点及主要原因 | 2020年1月8 日 9时26 分 xx 公司xx车间 工作中受伤 | 诊断时间 | 2020.1.8 12:50 | ||||
受伤害部位 | 1.左胫骨下段骨折；2.左小腿挫伤 | 职业病名称 | （患职业病者填）
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接触职业病 危害岗位 |
| 接触职业病 危害时间 |
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受伤害经过简述（可附页） |
2020年1月8日上午9时半左右，我在公司xx车间操作xx机器生产xx产品的过程中，不慎被同事驾驶的搬运产品的叉车从身后撞到左小腿，当时左小腿肿痛剧烈，不能行走，由公司派车将我送到xxx医院，拍X光片示小腿有骨折，当即住院治疗。
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申请事项：
要求申请工伤认定。
申请人签字：李XX 2020 年1 月 16 日
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用人单位意见： 同意申请工伤认定。
法定代表人签字： XXX （公章） 年 月 日 | |||||||
社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 |
经办人签字： 年 月 日
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负责人签字： （公章） 年 月 日
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备注：
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