徐州市长期护理保险实施细则
第一章 总则
第一条 为全面贯彻实施长期护理保险制度，规范和统一我市长期护理保险(以下简称“长护险”)经办服务管理工作，根据《市政府办公室关于印发徐州市长期护理保险实施方案的通知》(徐政办发〔2021〕86号)，制定本实施细则。
第二条 长护险坚持公平协调的原则，全市统一基本政策、待遇标准、经办管理、定点管理、信息系统。
第三条 职责分工
(一)徐州市医疗保障局为长护险主管部门，负责长护险的组织实施。各县(市)、铜山区、贾汪区医疗保障局负责各参保地长护险组织实施工作。
(二)市以及各县(市)、铜山区、贾汪区医疗保险基金管理中心为长护险经办机构(以下简称经办机构)，负责各参保地长护险的经办管理事务，具体包括长护险参保登记、基金筹集、管理和使用;长护险协议照护服务机构(以下简称服务机构)的准入、管理;开展承办长护险经办业务的商业保险机构(以下简称承办机构)的招标、协议签订和管理、监督指导和考核等工作;指导并监督承办机构以协议方式择优选定符合资质的专业评估机构(以下简称评估机构)开展失能评定工作。
(三)承办机构在经办机构的指导和监督下，负责承办长护险的具体事务，具体包括失能(失智)评估申请的受理，并组织指导评估机构开展失能评估工作;服务机构、评估机构协议管理工作;长护险费用结算、待遇支付工作;参与长护险信息系统建设;负责长护险政策宣传和待遇享受人员跟踪回访工作;协助做好长护险政策调整、经办服务能力提升等调查研究工作;经办机构安排的其他工作。
(四)评估机构受承办机构的委托，根据失能(失智)等级评估标准和管理办法，对参保人员提出的失能申请进行评估，包括组织评估、现场走访、结论书出具等工作。评估机构不得同时作为服务机构。
(五)服务机构负责按照服务协议的约定，利用专业技术和服务力量，为符合条件的失能(失智)人员享受长护险待遇提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等服务。
第二章 参保和费用缴纳
第四条 长护险参保对象为全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险(以下分别简称职工医保、居民医保)参保人员。按照基本医疗保险的相关规定，分别在相应参保地参保、缴费。职工医保参保单位和参保人员在办理参保手续时，同步办理长护险的参保登记。经办机构在办理居民医保参保手续时，同步办理长护险的参保登记。
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第五条 长护险基金由个人缴纳、财政补助、基本医疗保险统筹基金划入三部分组成。2022年起筹集标准为每人每年70元，其中个人每人每年缴纳20元，医保统筹基金筹集每人每年30元，政府财政补助每人每年20元。
长护险基金以年度为单位一次性筹集。暂按参保地分别缴入各地财政专户。参加职工医保的个人缴纳部分，每年1月底前由经办机构统一从医疗保险个人账户中划转当年度参保费用，个人账户资金余额不足时，从下期账户划入额中抵扣。新参保人员参保当月，按全年标准一次缴清当年费用。未建立个人账户的参保人员，应在每年缴纳职工大额医疗费用补助费时一并缴纳。参加居民医保的个人缴纳部分，在缴纳居民医保费时一并缴纳。
医疗救助对象、丧失劳动能力的残疾人员(指持有残联核发的第二代残疾人证，且残疾等级为一级、二级的重度残疾人，下同)、参加居民医保的70周岁以上老年人以及徐州市农村计划生育家庭奖励、扶助对象个人参保费用由政府全额补助。
医保统筹基金筹集部分，每年年初按照参加长护险的职工医保和居民医保人数列入基金支出预算。
政府财政补助部分，按照各参保地参加长护险的职工医保和居民医保人数，每年年初由各参保地财政部门从财政预算安排资金中划入。市主城区(云龙区、泉山区、鼓楼区)按照居民医保财政补助政策，由市、区两级分担。
第六条 参保人员自参保缴费到账即可申请享受缴费年度的长护险待遇。2022年起，新参加我市基本医疗保险和长护险人员(新参保人员)设置6个月待遇享受等待期，自医保信息系统获取参保人员足额缴费信息的次日起开始计算。参保人员欠费期间不享受长护险待遇，补缴欠费到账后方可继续享受相关待遇，欠费期间待遇不追溯(职工医保参保人员从个人账户划转缴费的，划转之前不作为欠费;居民医保参保人员在居民医保集中缴费期之后缴费的，视为欠费)。欠费3个月以上补缴欠费的，视为新参保人员。
第七条 在同一结算年度内(结算年度同基本医疗保险)，长护险参保人员在职工医保和居民医保间转换参保，或在市内转换参保地的，转换后不需再缴纳当年度的长护险参保费用。职工医保转居民医保的，次年1月份集中办理退费。
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第三章 失能评定
第八条 经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月及以上的参保人员，由其近亲属、监护人携带申请人有效身份证件、社会保障卡或银行卡(存折)以及其近亲属、监护人的有效身份证件原件及复印件，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的病历、检查检验报告等材料，填写《徐州市长期护理保险参保人员失能(失智)评定申请表》，向“徐州长护”APP、承办机构服务窗口或服务机构(以下简称“受理窗口”)提出申请。
第九条 受理窗口接到申请后，应对申请人提交的材料进行审核。申请人提供材料不完整的，受理窗口应当当场一次性告知申请人需要补正的全部材料。
第十条 有下列情形的，不予受理失能评估申请：
(一)未参加徐州市长护险的;
(二)失能(失智)相关疾病治疗期未满6个月的;
(三)距上次评估结论作出之日起，未满6个月的;
(四)因第三人完全责任导致失能的;
(五)申请材料不全或提供虚假材料的。
第十一条 评估机构按照国家医保局印发的《长期护理失能等级评估标准》对失能人员进行评定。评定结论分6个等级，0级为基本正常，1级为轻度失能，2级为中度失能，3-5级为重度失能。失能失智评估结论应当在受理申请后20个工作日内作出，有效期为2年。参保人员应在有效期届满前2个月内重新提出失能评估申请，通过信息系统上传相关资料，包括：国家统一的《长期护理失能等级自评表》、近期的出院小结、不少于一分钟的视频(包括简短自我介绍姓名、年龄，家人搀扶行走、自行穿衣、进食、床椅移位等，无法上传视频的可申报上门复评)经失能复评符合规定的，有效期重新计算。不上传申请材料的、材料不齐的停止享受长护险待遇。
失能(失智)评估、复核、复评按每人每次不高于200元标准(集中或通过视频鉴定模式鉴定的不高于120元)，从长护险基金列支。
第四章 待遇支付
第十二条 经评估符合重度失能(失智)和中度失能人员可以自评估结论作出次月1日起按规定享受长护险待遇。
第十三条 照护服务方式为入住服务机构接受照护服务、居家接受服务机构提供上门照护服务和亲情照护相结合2种，参保人员择一享受，不同照护方式和待遇不可同时享受。
第十四条 选择入住服务机构照护床位的，可以凭参保人员有效身份证件、评估结论，到服务机构办理入住手续。
第十五条 选择居家接受服务机构提供上门照护服务的，凭有效身份证件、评估结论，到提供居家上门照护的服务机构签订照护服务合约，明确相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等条款。
重度失能(失智)人员每月可以享受12次上门照护服务，中度失能人员每月可以享受8次上门照护服务。
选择协议照护服务机构提供的上门照护服务和亲情照护相结合的形式享受待遇的，每月可以享受4次上门照护服务。
第十六条 本细则实施前已享受长护险待遇的人员，自2022年1月至6月可全额享受亲情照护补贴(即重度失能600元、中度失能300元)，在此期间同步接受亲情照护培训，获取培训合格证书。在2022年6月30日后仍未获得培训合格证书的，按照80%的比例领取亲情照护补贴(即重度失能480元、中度失能240元);并从获取培训合格证书的次月起全额享受亲情照护补贴。
仅选择享受亲情照护补贴的(办理异地就医备案的参保人员除外)，应当首先接受不少于2个月、不少于8次的上门照护服务，由上门服务机构专业护理人员对亲情照护人员进行培训。
第十七条 失能人员失能情况发生变化，经评定为新的失能等级的，从评定结论下达的次月1日起按照新的失能等级享受长期照护保险待遇。选择或取消服务机构上门照护服务的，自变更的次月1日起生效;其他变更业务，自变更当天起享受变更后的待遇。
第十八条 参保人员享受长护险待遇期间，可以同时享受由医保基金支付的门诊统筹待遇，但不得同时享受住院待遇(入住养老机构的失能人员可享受家庭病床待遇)，也不得同时享受由工伤保险、生育保险支付的相关医疗待遇。同时符合经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴条件的失能(失智)人员，择高享受一种待遇。
第十九条 参保人员因病情好转、死亡或其他原因应当停止享受长护险待遇的，服务机构、参保人员或其近亲属、监护人应当及时办理长护险待遇终止手续。
第二十条 参保人员发生应由第三方依法承担的护理、康复及照护费用，以及按照其他政策已享受护理补贴的照护费用，长护险基金不予支付。第三方不支付或者无法确定第三方，且参保人员经评定达到待遇享受条件的，参照基本医疗保险有关规定，长护险基金可以先行支付，经办机构有权向第三方追偿。
第五章 服务与管理
第二十一条 承办机构、服务机构、评估机构应按照协议(合同)要求配备必要的设备、场所、人员和信息系统，确保管理、服务质量和信息安全。经办机构和服务机构、评估机构之间签订的服务协议一般一年一签，也可以适当延长。
第二十二条 参照基本医疗保险定点医药机构管理模式，全市统一长护险定点服务机构管理。
第二十三条 服务机构在为参保人员提供照护服务时，应当认真核对参保人员身份，做好综合评估、阶段评价等工作，按照规定要求提供照护服务。在显著位置公示本机构服务项目、服务内容、服务周期、收费标准等信息，不得对享受长护险待遇人员提高收费标准。
第二十四条 服务机构应当每日做好照护服务记录，登记照护服务项目和费用明细，妥善保管存档。开展医疗护理服务项目的，应当按照卫健行政部门的相关规定进行记录、存档。
第二十五条 逐步推进照护服务精细化、标准化管理，制定照护服务标准和考核评价标准，建立照护服务与参保人员满意度和服务质量保证金相挂钩的结算支付机制。
第二十六条 照护服务费用中，应当由个人承担的费用，由参保人员个人支付给服务机构;应当由长护险基金支付的费用，由承办机构与服务机构按月结算。经办机构和承办机构应当按规定做好服务机构、评估机构的监督管理工作。不符合长护险规定的，长护险基金不予支付，已经支付的予以追回;符合规定的，月度结算(预留一定比例的服务质量保证金)、年终决算。
第二十七条 经办机构按照委托承办协议的规定，及时将长护险基金拨付至承办机构。承办机构应对长护险基金单独建账、单独核算。承办机构的经办服务费，可以综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，从长护险基金中按比例或按定额支付。经办机构应建立对委托经办机构的考核与退出机制，预留一定比例委托经办服务费作为服务质量保证金，于年终考核后结算。
第二十八条 鼓励志愿服务组织、人员为失能(失智)人员提供照护服务，探索建立志愿者服务计分等激励办法。
第二十九条 参保人员、服务机构、评估机构及其工作人员、经办机构工作人员、承办机构及评估机构工作人员违反长护险管理规定和协议约定的, 根据有关法律法规规章和服务协议等处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 附则
第三十条 市医疗保障部门可根据试点情况，会同相关部门按照部门职责对本办法内容进行调整和完善。
第三十一条 本细则自2022年1月1日起施行。
