个人健康信息承诺书（模板）
姓名： ；身份证号： ；准考证号：
天 数 | 日 期 | A、本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状 | B、是否有国内疫情中、高风险地区或国（境）外旅居史 | C、是否密切接触人员 | |
第1天 | 11月21日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
第2天 | 11月22日 | 是□ 否□ | 是□ 否□
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| 是□ 否□ | |
第3天 | 11月23日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
第4天 | 11月24日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
第5天 | 11月25日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
第6天 | 11月26日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
第7天 | 11月27日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
第8天 | 11月28日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
第9天 | 11月29日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
第10天 | 11月30日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
第11天 | 12月1日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
第12天 | 12月2日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
第13天 | 12月3日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
第14天 | 12月4日 | 是□ 否□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | |
从外地到考试城市的日期、出发地、途径地、交通方式（车次）、居住宾馆，请在右侧栏详细描述。（无此类情况请填“无”） |
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考生承诺 | 本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整，12月5日前预填报的内容如发生变化，将及时更新上报。如隐瞒、漏报情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 | ||||
填表说明：将此表下载打印后，在□处打“√”。
本人填写并签字，带至考场！！
