南京职工医保零星报销指南 南京市医保零星报销

　　一、办理条件

　　参加南京市城镇职工基本医疗保险的人员符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

　　1、因异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作(学习)办理异地就医登记备案手续后，在驻地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;

　　2、办理异地转诊登记备案手续后，在备案地定点医疗机构发生的医疗费用;

　　3、参保人员出差、探亲、旅游等在异地突发急病的;

　　4、参保人员因急症在门诊抢救后转住院、死亡、放弃治疗在家死亡(一般10天之内)的，在门诊发生的抢救医疗费;

　　5、用人单位职工、灵活就业人员自中断或未足额缴费之月起，三个月内补足欠费的，欠费期间发生的医疗费用;

　　6、单位新进人员办理参保登记手续按规定缴费的，办理参保登记手续次月起发生的医疗费用;

　　7、流动就业、转移接续人员基本医疗保险缴费中断三个月内，按时足额补缴中断期间基本医疗保险费的，中断期间发生的医疗费用;

　　8、职工医保退休待批期间发生的符合规定的医疗费用;

　　9、住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费;

　　10、因第三人侵权行为造成伤病，经法律文书证实应由本人承担的医疗费用;

　　11、经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用;

　　12、办理医保卡在登记(挂失)至发卡期间的医疗费用;

　　13、灵活就业人员异地生育的医疗费用。

　　二、经办流程

　　申请人、用人单位经办人员递交申请材料(灵活就业人员申请材料由区社会保险经办机构汇总)→社会保险经办机构受理，审核申请材料→打印《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销登记表》反馈申请人、用人单位(区社会保险经办机构)经办人员，完成报销。

　　三、办理要点

　　1、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作(学习)人员、异地转诊人员，需按规定办理异地就医备案手续;

　　2、未按规定办理异地就医备案手续，直接到参保地外异地就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例在本市相应支付比例基础上降低20个百分点，降低部分纳入大病保险保障范围。如因突发急、危、重病抢救或医疗机构认为需立即治疗并出具急诊诊断证明(或急诊病历)的，在非参保地医疗机构发生的急诊医疗费用报销不降低基金支付比例。

　　3、单位职工、灵活就业人员欠费期间发生的医疗费用申请零星报销的，须在三个月内补足欠费。

　　4、流动就业、转移接续人员基本医疗保险缴费中断的，应在三个月内补缴中断期间基本医疗保险费。

　　5、参保人员在申请基本医疗费用报销时，已享受其他统筹地区基本医疗保险(居民医保、新农合)待遇的，按规定享受基本医疗保险的待遇补差;已享受非政府办社会保险待遇(商业保险、医疗互助等)，按规定享受基本医疗保险待遇，但合计报销金额不得超过医疗费用总额。

　　6、参保人员医疗费用票据遗失的，需到就诊医疗机构复印票据存根联或医疗机构开具具备财务票据基本要素(姓名、收费项目、规格型号、单位、数量、单价、金额、金额合计、就诊时间等)的遗失证明，加盖医疗机构财务(收费)公章，并附带单位情况说明或个人承诺书(承诺票据原件未在任何形式保险机构、单位用于报销或赔偿);发票有修改的，需在修改处加盖医疗机构财务(收费)公章。

　　7、由于第三人侵权行为造成伤病的，参保人员提供用人单位确认或个人出具的事情经过说明;相关部门认定材料(交管部门的交通事故责任认定书、公安部门出具的出警记录及事故陈述、公安或司法部门出具的证明材料);身份证、社会保障卡的正反面复印件。经核查，参保人承担部分责任的，医疗费用按其所承担的责任比例进行报销。第三人100%责任的，医疗费用依法由第三人负担，基本医疗保险不予报销。

　　四、申请材料

　　1、医保票据，异地就医的提供医院收费票据;

　　2、医疗费用明细清单;

　　3、门诊病历;

　　4、出院小结(出院记录);

　　5、死亡的，提供死亡证明复印件;

　　6、结婚证，准生证(三胎及以上)等其他相关证明材料。

　　五、办理地点

　　市社会保险经办机构、江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区、江北新区社会保险经办机构。

　　六、受理时间

　　工作日均可受理。

TAG:异地  医疗费用  人员  参保  医疗机构