The Beginning
江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表
医疗机构名称： 科别： 申请日期： 年 月 日
| 身份证号码（个人参保号） | 姓 名 | 性别 | 年龄 | |||||||
| 单位名称 | 联系方式 | |||||||||
| 临床诊断： | ||||||||||
| 拟转诊医院： | ||||||||||
病情摘要：
转院（诊）理由： 医师签名： 年 月 日 | ||||||||||
| 副主任以上医师或科主任意见： 签名： 年 月 日 | 医务科意见： （医务科盖章） 年 月 日 | |||||||||
| 以下由医保经办机构填写 | ||||||||||
| 办理意见 | （办理机构盖章） | |||||||||
| 办理编号 | 办理时间 | |||||||||
| 经办人 | 复核人 | |||||||||
江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表
医疗机构名称： 科别： 申请日期： 年 月 日
| 身份证号码（个人参保号） | 姓 名 | 性别 | 年龄 | |||||||
| 单位名称 | 联系方式 | |||||||||
| 临床诊断： | ||||||||||
| 拟转诊医院： | ||||||||||
病情摘要：
转院（诊）理由： 医师签名： 年 月 日 | ||||||||||
| 副主任以上医师或科主任意见： 签名： 年 月 日 | 医务科意见： （医务科盖章） 年 月 日 | |||||||||
| 以下由医保经办机构填写 | ||||||||||
| 办理意见 | （办理机构盖章） | |||||||||
| 办理编号 | 办理时间 | |||||||||
| 经办人 | 复核人 | |||||||||
