阳江城镇职工基本医疗保险与补充医疗保险待遇政策

The Beginning

　　一、城镇职工基本医疗保险待遇标准

　　基本医疗保险住院及特殊门诊报销比例：

　　备注：以下6个病种免起付线：1、各类恶性肿瘤(含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗);2、血友病;3、地中海贫血;4、精神分裂症;5、肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术;6、骨关节置换术。

　　门诊特定病种待遇：

　　我市城镇职工医保共有52个病种纳入门诊特定病种范围，各病种定额标准具体见下表，参保人在选定的定点医疗机构就医，按月定额结算。除备注中注明月度支付限额可累积使用的病种外，其余病种当月定额当月有效，当月未使用的定额清零，不滚存，不扣起付线，按住院比例报销。参保人同时患有两种或以上病种的，以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算月定额。

　　二、城镇职工高额补充医疗保险待遇标准

　　参加城镇职工高额补充医疗保险的参保人在一个自然年度内，住院和特殊门诊就医(不分医院级别)发生的符合阳江市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，个人自付累计超过12000元(不含起付线和自费项目)以上的费用，市内就医的按90%的比例进行赔付、转外就医的按照85%的比例赔付，其中特殊门诊就医的最高赔偿限额按基本医疗统筹支付标准限额的50%执行。城镇职工高额补充医疗保险最高赔付限额为每人每年累计人民币20万元整。

　　三、公务员医疗补助险待遇标准

　　参加公务员医疗补助险的参保人在一个自然年度内住院和特殊门诊就医(不分医院级别)所发生的符合阳江市城镇职工基本医疗保险政策规定报销范围内的医疗费用和城镇职工高额补充医疗保险责任范围内的医疗费用共付段中个人自付部分，以及这两项封顶以上符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用(不含起付线和自费项目)，市内就医的按90%的比例进行赔付、转外就医的按照85%的比例赔付;特殊检查、特殊治疗、特殊材料项目个人自付部分按40%赔付。其中特殊门诊就医的最高赔偿限额按基本医疗统筹支付标准限额的50%执行。公务员医疗补助险最高赔付限额为每人每年累计人民币20万元整。

　　四、各险种理赔程序(图示)

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　　五、门诊特定病种申办流程

　　(一)申办门诊特定病种需提交的资料：

　　1、慢性病种提供近半年申请病种的记录完整的门诊就医病历或两次及以上的住院记录;

　　2、申请慢性病种的疾病诊断证明;

　　3、申请慢性病种的相关病理指症检查、检验结果报告单;

　　4、恶性肿瘤、尿毒症、精神病等急性病种仅需提供疾病诊断证明或住院记录。

　　(二)申办流程：

　　1、参保人持上述的门诊、住院记录以及相关病理指症检查、检验结果报告单到各统筹区核定的特殊门诊首诊定点医院，由首诊医院专家审核参保人各项资料，符合申报条件的填写《门诊特定病种待遇认定申请表》并加具专家意见及报首诊医院医务部门加盖公章;

　　2、参保人持首诊医院出具意见并加盖公章的《门诊特定病种待遇认定申请表》及上述的门诊病历、检查(验)结果报告单直接到参保地医保经办机构业务窗口办理备案录入手续，不需审批，符合申报条件且资料齐全的在医保经办业务窗口即时办结，医保经办机构业务窗口工作人员核对参保人提交的各项资料后，为参保人办理备案和信息录入手续，并为参保人打印《门慢门特登记信息表》。

　　六、异地就医备案流程

　　(一)符合异地就医的条件：

　　1、异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

　　2、异地长期居住人员：指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。

　　3、常驻异地工作人员：指用人单位拟派驻异地连续工作半年以上的人员。在校学生寒暑假或因病休学期间，回到户籍所在地，以及在异地分校学习、实习期间，视同常驻异地工作人员，且不受半年以上的时间限制。

　　4、异地转诊人员：指因疾病需要异地诊治的人员。

　　5、急诊人员：包括因紧急救治和抢救需要在统筹区以外定点医疗机构接受紧急诊疗的人员及在异地探亲、旅游、出差途中，在门、急诊就医后根据就医地定点医疗机构意见需立即住院治疗的。

　　(二)异地就医备案应提交的资料：

　　异地就医人员备案除应提供本人身份证或社会保障卡(含电子医保凭证)外，还需提供以下资料：

　　1、异地安置退休人员：安置地身份证或户口簿或本人常住人口登记卡，未能提供上述资料的可提供个人承诺书。

　　2、异地长期居住人员：常住地居住证或暂住证或其他辅助证明材料(如房产证、购房合同、本人担任法定代表人营业执照、常住地居委会证明等)，未能提供上述资料的可提供个人承诺书。

　　3、常驻异地工作人员：派出单位开具的常驻异地工作证明或工作合同，未能提供上述资料的可提供个人承诺书;属于在校学生，应提供学生证等能证明其学生身份的材料。

　　4、异地转诊人员：具有转诊资质的本地二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。已办理长期异地就医的参保人员在居住地外就医的，需提供居住地或参保地二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。外来务工人员需回户籍地医疗机构就医的，无需经本地医疗机构开具转诊转院证明，仅需提供参保人本人或家庭成员的户籍证明和疾病证明资料即可办理异地就医备案。

　　5、急诊人员：门、急诊诊断证明资料。

　　(三)备案流程：

　　1、异地转诊人员先由本市具有转诊资质的二级及以上定点医疗机构出具转诊转院证明材料，然后凭资料到参保地的医保经办窗口、或将资料传真至参保地医保经办机构业务科室、或通过国家医保APP、微信小程序“粤医保”等上传资料至医保信息系统，医保经办机构收到资料后为参保人将备案资料录入信息系统，以保证参保人能实现联网结算。参保人应提前在入院前完成异地就医备案工作。

　　2、急诊人员、异地安置退休人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员可直接将备案所需资料通过医保经办窗口、电话传真、国家医保APP、微信小程序“粤医保”等提交医保经办机构，医保经办机构审批后为参保人将备案资料录入信息系统。急诊人员须在出院前补办备案手续，出院结算后不得补办备案手续。

　　各级经办机构备案传真电话如下：

　　市局职工医保科：0662-3103816

　　江城职工医保股：0662-3103261

　　阳东职工医保股：0662-6625132

　　阳春职工医保科：0662-7746818

　　阳西职工医保股：0662-5556493

　　海陵医保股：0662-3881006

　　高新医保股：0662-3822277

　　(四)备案有效期：

　　异地就医备案有效期起始时间从备案成功的当日开始计算。急诊入院后补办备案的，备案有效期起始时间为入院日期。备案有效期内办理入院手续的，无论当次出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。异地就医备案有效期结束后，异地就医备案自动失效。异地就医人员备案有效期具体如下：

　　1、异地安置退休人员：长期有效。

　　2、异地长期居住人员：根据居住证或暂住证等证明材料的有效期确定备案有效期。

　　3、常驻异地工作人员：根据派出单位开具的常驻异地工作证明中的派驻时间确定有效期;属于学生的，根据学生证等有关材料确定有效期。

　　4、异地转诊人员：备案一次有效期为90天。确诊为恶性肿瘤、器官移植术后或偏瘫导致长期住院的，备案一次长期有效。

　　5、急诊人员：当次入院有效。

　　七、城镇职工普通门诊政策及待遇标准

　　(一)普通门诊定额

　　参保职工每个自然年度享受普通门诊医疗费用累计最高限额为250元(按缴费月份每月20元划入参保人社会保障卡普通门诊账户)，从2018年起当年度账户余额不再结转，2017年及之前已结转的余额仍可继续使用直至用完为止。

　　(二)普通门诊就医流程

　　参保人凭本人身份证原件或者本人社会保障卡原件自由选择我市辖区内二级以下(含二级)定点医疗机构就医，属于统筹基金支付部分由定点医疗机构挂账后与社保经办机构结算，属于个人自付部分由个人用现金或社会保障卡个人账户与定点医疗机构结算。

　　(三)普通门诊待遇标准

　　参保人在二级以下(含二级)定点医疗机构普通门诊就医发生的符合基本医疗保险三大目录内的医疗费用，由职工基本医疗保险门诊统筹基金按如下比例支付：

　　二级医院：统筹支付比例为40%;

　　一级医院：统筹支付比例为50%

　　社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院：统筹支付比例为80%。

　　八、城镇职工基本医疗保险个人账户待遇标准

　　参加城镇职工基本医疗保险的在职职工的个人账户，由个人缴费的全部、单位缴费中按比例划入的资金和本账户利息构成;退休人员的个人账户，由单位缴费中按比例划入的资金和本账户利息构成，具体划拨比例见下表。

　　个人医疗帐户划拨比例一览表(2021年)

　　个人账户的医疗保险金，用于支付门诊治疗和住院治疗中需自付的费用。个人账户的医疗保险金由社会保险经办机构按月划拨至社会保障卡，归个人所有，可逐年结转使用，但不得提取现金，不得透支。跨统筹地区迁移时，视迁入所在地实行医疗保险情况，确定个人账户转移或个人账户余额退还本人。参保人死亡时，其个人账户的余额退还法定继承人。无法定继承人的，转入医疗保险统筹基金。参保人出国定居的，其个人账户余额退还给本人。

　　九、零星报销一站式结算流程

　　(一)市内外住院零星报销一站式结算流程

　　参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算的，出院结算后凭以下资料到参保地社会保险经办机构报销相关费用：

　　①医疗发票原件;

　　②医疗费用清单原件;

　　③出院小结复印件;

　　④出院诊断证明复印件;

　　⑤市外就医的提交《广东省异地就医备案登记表》复印件;

　　⑥市内就医的提交未进行联网结算的原因说明书;

　　⑦本人身份证复印件;

　　⑧本人社会保障卡或银行卡(存折)复印件;

　　⑨由他人待办的提供代办人身份证复印件。