医疗救助申请需提交的资料:
(一)第一类、第二类救助对象“一站式”结算应提交的资料:
救助对象本人身份证和社会保障卡(未成年人提供医保卡)。
(二)第一类、第二类救助对象到乡镇政府(街道办事处)申请救助应提交的资料:
1.《岳阳市第一、二类救助对象医疗救助申请表》;
2. 救助对象本人身份证和社会保障卡(未成年人提供医保卡)复印件。无社会保障卡的,提供本人银行账户复印件或监护人(监护机构)的银行账户相关资料。
3.必要的病史证明:
(1)住院病人提供病历首页和出院诊断复印件,在户籍地参保,并已通过医保基金结算的,不需要提供病史证明;
(2)门诊病人在非户籍地参保,提供合格的处方和经审批的特殊病种门诊或特药等证明,在户籍地参保的不需要病史证明。
4.相关医药费用结算资料:
(1)户籍地参保、未通过医保基金进行结算的,提供医院的收据(发票)和费用清单或者药店的发票和药品明细;已经通过医保基金进行结算的,提供医保盖章的结算单;
(2)非户籍地参保的,提供医院的收据(发票)和费用清单或者药店的发票和药品明细,以及参保地医保部门盖章的结算单。
(三)第三类救助对象和再救助对象到乡镇政府(街道办事处)申请救助应提交的资料:
1.《岳阳市第三类救助对象和再救助对象医疗救助申请表》;
2.《岳阳市医疗救助对象家庭经济状况核对授权书》;
3.救助对象家庭成员身份证复印件;
4.救助对象本人身份证和社会保障卡(未成年人提供医保卡)复印件。无社会保障卡的,提供本人银行账户复印件或监护人(监护机构)的银行账户相关资料;
5.必要的病史证明。同本条第(二)款第3项;
6.相关医药费用结算资料。同本条第(二)款第4项。
救助对象属于退役军人的,需要同时提供退役军人资格证明资料。
《岳阳市第一、二类救助对象医疗救助申请表》《岳阳市第三类救助对象、再救助对象医疗救助申请表》和《岳阳市医疗救助对象家庭经济状况核对授权书》由市医疗保障局提供样表或模板供各地参考。