临沂保
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临沂保保障内容
01、“临沂保”的保障范围是什么？
责任一：基本医疗保险范围内住院医疗费用保障
在保险期间内，被保险人因疾病或意外发生的，经医保定点医院诊断并接受住院治疗(包含门慢、门特)，对于该被保险人因此支出的必需且合理的、符合临沂市基本医疗保险报销范围内的医疗费用，经临沂是医疗保险报销后剩余的个人自付部分。
以参加社会基本医疗保险身份投保，但未以参加社会基本医疗保险身份就诊并结算的，不予报销。
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责任二：基本医疗保险范围外特定高额药品费用保障
保险期间内，被保险人经指定医院的专科医生诊断并开具处方，在指定医院或指定药店购买符合《临沂保特定高额药品目录》的药品并在限定支付范围内发生的费用。
①上述责任一在保险期间内，个人累计支付超过年免赔额的，超出部分无既往症患者按80%比例予以报销，既往症患者按30%比例予以报销。
②上述责任二在保险期间内，个人累计支付超过年免赔额的，超出部分无既往症患者按80%比例予以报销，既往症患者按30%比例予以报销。
上述两项责任在保险期间内最高报销额度分别为100万元。
02、什么是约定既往症？
既往症是指被保险人在保险合同生效前(2021年6月1日前)已罹患以下疾病：
1、针对“基本医疗保险范围内住院医疗费用保障”
恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);严重肝肾疾病、心脑血管、糖脂代谢疾病、肺部疾病(详见投保须知);及系统性红斑狼疮、瘫痪、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎。
2、针对“基本医疗保险范围外特定高额药品费用保障”
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恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)、脊髓性肌萎缩SMA罕见病。
03、保障开始时间是什么时候？
答：“临沂保”保障开始时间为2021年6月1日零时起至2022年5月31日二十四时止;
个人电子凭证会在参保缴费期结束后出具，预计在6月30日左右完成，但保障生效开始时间均是2021年6月1日。
04、免赔额是什么？
答：保险责任一年度累计免赔额2万元，保险责任二年度累计免赔额2万元。责任一与责任二的免赔额分别计算，不共用。
免赔额具体含义是：指一个保单年度内属于保障责任范围的，保险公司不予报销需要被保险人自己承担的金额。在社会医疗保险报销的部分不计入免赔额，职工医疗互助或其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。
5、生育费用是否属于“临沂保”报销范围？
答：生育不在保障范围内，但对于生育过程中产生的并发症，所导致的医疗费用属于基本医保范围内费用的部分，属于“临沂保”保障责任一(医保范围内费用)的保障范围。
6、门诊可以赔付吗？
答：在指定医院(含门诊部)购买的符合责任二《临沂保特定高额药品目录》支付范围内的药品费用可申请理赔。
7、指定医疗机构是哪些？
答：1、保险责任一的指定医疗机构指：中国大陆境内社会医疗保险定点医疗机构
2、保险责任二的指定医疗机构指：处方开具的指定医院为中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)三级公立医院或保险人认可的医疗机构(不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室)。
