The Beginning
异地就医备案登记表
| 姓 名 | 性别 | 险种 | 1.职工医保 2.居民医保 | |||||
| 人员类别 | 1.异地长期居住人员 2.临时外出就医人员 | 登记类别 | 1.新增
2.变更 3.撤销 | |||||
| 身份证号码 （社会保障 号码） | 社会保障卡 卡号（可选） | |||||||
| 参保地 家庭住址 | 异地联系地址 | |||||||
联系电话1
（申请人） | 联系电话2 （代办人） | |||||||
| 转往省
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（直辖市、 自治区） | 地区 (市、州) | |||||||
| 温馨提示 1．异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2．办理备案时直接备案到就医地市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通异地就医直接结算的医疗机构就医。 3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。 4．未按规定办理备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。 | ||||||||
| 本人确认填写此表系申请人真实意愿，填写内容真实有效，并认可“温馨提示”所列内容。 申请人(代办人)： 申请时间： | ||||||||
