民营诊所：“专科”的命，操着“全科”的心

　　新医改实行已有11年，这轮以“分级诊疗”为主要目的的改革，基本路径是建立全科医生制度，通过签约家庭医生，把80%的常见、多发病患者留在基层，缓解大医院“看病难、看病贵”的问题。

　　近年来，政策持续加码全科医生培养，试图以此为突破口壮大基层力量，形成居民就医的“第一道防线”。

　　但是，这一系列利好政策均针对社区医院与社区卫生服务中心等公立机构。占基层卫生机构三分之一的民营诊所，并不在其列。

　　这也不难理解。作为基层卫生机构唯一的社会办医机构，诊所规模小、数量多，服务灵活便捷，虽提升了医疗服务可及性，也带来了一系列监管难题，前几年，黑诊所一直是打击非法行医、整顿医疗秩序的重点对象。

　　在目前“公立医院”为主力的医疗体系中，诊所仍显得极其“微不足道”。

　　随着国家经济发展进入高质量发展阶段，医改进入关键时刻，诊所逐渐进入决策层的目光，先后出台了一系列利好政策，希望促进诊所发展。尤其是全科诊所，被部分人给予厚望——期待能如西方国家一样，通过遍布全国、功能丰富的诊所，引导普通患者调整动辄前往大医院的步伐。

　　在这个过程中，关于诊所的定位却始终存在“心结”。在我国，个体诊所是提供专科医疗服务，对其准入和审批也是基于专科诊所的标准。“但基层医疗需要解决的常常是全面、多样、多发的健康问题。”成都吕医生社区连锁诊所创始人吕奉平告诉健康界，专科诊所，尤其是内科诊所的日常工作，实际上与全科诊所已无太大差别。

　　专科的定位与诊所需发挥的全科功能存在一定冲突，这阻碍了诊所在分级诊疗中发挥更大作用。

　　近年来，国家正大力培养全科医生并鼓励他们开办全科诊所。但十年树木，百年树人，医学人才的培养远非一时之功。

　　在这个过程中，多位专家及从业者建议，推动现有符合条件、质量较好的专科诊所向全科诊所转型，便利其执业医生加注全科医生执业范围，或是一个更有效率的办法。

　　我国诊所注册以专科为主但多进行全科操作

　　发挥基层医疗机构“守门人”作用，是各国、尤其是西方发达国家控制医疗费用快速上涨，实现患者合理有序就医，提高整体医疗卫生服务体系效率的普遍做法。

　　“在西方发达国家中，超过一半的医务人员是全科医生，承担着50%以上的医疗服务供给。”弘华医疗负责诊所事业发展的沈志卫告诉健康界，尤其是由全科医生创立的私人全科诊所，在初级医疗中占据主导地位，不仅提供基本诊治服务，也提供计划免疫、健康教育、慢病管理等公共卫生服务，解决了居民大部分的健康需求，构筑了医疗服务的“第一道防线”。

　　在日本，大医院特别是大学医院不接受直接来医院就诊的患者，通常需要在私人诊所进行首诊，并发现无法进行诊断及治疗时，才会提前预约将患者介绍进大医院。

　　在新加坡，私人全科诊所承担80%的基础医疗门诊服务，其余20%则由公立机构提供。相对于私立全科诊所，公立综合诊疗所主要针对低收入人群及作为分级诊疗的转介点存在，其费用较私立诊所低，候诊时间长，且无法自主选择医生及昂贵的药物品种。

　　在我国，基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所（包括医务室）、村卫生室。在这些机构中，前两者，甚至严格意义上的村卫生室，均属与政府有关的机构——只有诊所属于社会办医。

　　截止2020年6月底，全国医疗卫生机构数超过100万个，基层医疗卫生机构96万个，其中，诊所24.9万个，占了全国的四分之一，基层的近三分之一，并呈逐年增长状态，是医疗服务名副其实的一大提供者。

　　“与社区卫生服务中心等政府办机构相比，诊所是个人筹办的市场机构，经营者为了生存和发展，必须加强管理，改善就医环境，提高服务质量，例如开业时间更长、提供更多样化的服务等，同时还要尽量价格优惠，以此来吸引更多患者。”吕奉平认为，小巧玲珑、接地气、方便快捷、具有一定私密性等，都是诊所的优点。

　　吕奉平2005年从公立医院辞职，在成都高新区开办了第一家内科诊所。“当时觉得，很多老百姓因为一点儿小病就千里迢迢跑到三甲医院，成本太高了，如果家门口有靠谱的医疗机构，他们会省事不少。”

　　经过十几年发展，吕医生社区诊所在成都已发展到40家，吕奉平也认为自己初步实现了自己的“初心”：诊所不仅为居民提供常见病、多发病诊疗服务，而且帮助居民解读体检报告、普及健康知识等，逐渐向居民健康全管理平台发展。

　　而这也是吕奉平认为的诊所发挥的作用与定位，她认为这与西方的全科诊所并无二致。

　　但是，国内大部分像吕奉平这样的诊所在注册时却是内科诊所，而非全科诊所，这也限制了他们向居民提供全科医疗服务。

　　长期以来，我国对个体诊所的定位是提供专科医疗服务，对个体诊所的准入和审批也是基于专科诊所的标准。所以，目前绝大部分诊所仅提供某一具体领域的基本医疗服务。

　　2019年相关调查显示，目前中国诊所排名前三的科目分别是内科（中医、西医）、外科、口腔科。由于早期国内并没有设置全科这个科目，目前也只有上海、广州等少数几个城市开放了全科科目，所以国内真正注册的全科诊所数量极少。

　　在实践中，专科诊所在日常诊疗过程中极易出现超“范围”执业现象。例如，未注册儿科的内科诊所接诊儿童患者、未注册外科的内科诊所进行急诊包扎等，这一方面或许是诊所存在利益考量的因素，但更多原因在于基层医疗服务具有极强综合性，需要满足老百姓多样化的诊疗需求。

　　“诊所直接面对老百姓，需要解决他们存在的各种各样的健康诉求。”吕奉平告诉健康界，老百姓只要信任一个诊所，他什么病都会选择首先来诊所咨询，不会分什么科。

　　在她看来，诊所这种基层医疗机构，以常见病和多发病为主要目的，天然就应该是“全科”的，这样才能真正解决民众的问题。“其他诊所也一样，因为如果你无法给民众提供多样化的服务，慢慢患者也就流失了。”

　　确实，很多诊所，尤其是内科诊所，实际上都在充当着全科诊所的角色，尤其是在县乡体现的更为明显，甚至有些诊所还承担部分公共卫生服务。福建东桥经济开发区社区卫生服务中心黄友学早在2013年便撰文，呼吁将个体诊所纳入社区卫生服务中心慢性病健康管理，提升慢性病健康管理水平。

　　虽然这些机构的执业范围尚未得到政策层面的“突破”，但从功能上来看，恰恰与西方国家全科诊所所承担的功能相一致。

　　可以看出，我国基于专科的诊所设置定位，与其提供全口径、复合型的基本医疗卫生服务的功能定位存在矛盾，而这也不利于诊所在分级诊疗中发挥本可以发挥的作用。

　　推动现有专科诊所向全科诊所转型

　　为增强基层医疗的服务能力，目前国家正努力建设全科医生队伍，期冀通过专业的人群来转变基层医疗卫生服务模式、推进分级诊疗。

　　2015年9月印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生。2018年出台的《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》则鼓励全科医生独立开办个体诊所或合伙诊所。

　　然而，目前全科诊所在基层机构中依然较少。一方面是国内符合资格的全科医师数量较少，另一方面也可能与诊所本身的专科定位有关。

　　“目前培养的全科医生大部分还是流向公立医院，真正留在基层的还是不多。”某三甲医院一名医务管理人员告诉健康界，全科医师也需要像其他学科那样进行规范化培训，而在公立医院进行全科医生的规培存在一个根本矛盾——三甲医院很少遇到基层需要应对的常见病、多发病等状况，在三甲医院进行规培的全科医生，或仍不具备在基层开展工作的技能。

　　对目前专科诊所来说，若想提供全科服务，其从业者必须考取全科医师证，而取得证书的前提是必须花费三年时间在大医院全职进行规范化规培。“诊所的从业者每天都在为生存而努力，根本没有时间和心思花费这么多时间考这个证。”诊所帮创始人柯常德告诉健康界。

　　在这种情况下，部分专家及相关从业者建议，国家亟待需要重新思考诊所的定位与分类，改变诊所的专科定位或引导现有专科诊所，尤其是内科诊所，向全科转型。打开了这道“门”，才能盘活现有的大量民营诊所，让民营医疗资源真正融入基层医疗体系，并为之有效输血。

　　其中的关键，是激发专科诊所的积极性，而且在这个过程中尽量不增加诊所工作负担。比如，可择优选择专科诊所进行试点，通过社会化培训、远程培训等方式对其进行全科培训，鼓励诊所从业者在工作之余，学习全科知识，充实全科医生与诊所力量，提升基层医疗服务水平。