8月中旬,武汉市医保局对外宣布:经过网上受理、初审、现场勘验、专家评审、公示等一系列程序,917家医药机构将纳入武汉市医保定点。全市医保定点医药机构总数达到7309家。这是近年来武汉最大规模认定新的医保定点。917家医药机构中,包括279家医院。279家医院中,面向基层服务的医疗机构249家,社会办医疗机构216家。
武汉市医保局澄清回应:此次249家面向基层服务的医疗机构只要纳入医保定点,在为参保人员提供服务时,在诊疗项目、药品、医疗服务等方面就要按照有关部门规定,实施统一价格,不得进行高收费。经办机构将加强对定点医药机构履行协议情况的监督管理,有违反医保协议约定的内容,将按照协议约定追究违约方责任,纳入定点“能进也能出”。
武汉市医保局此项举措,对应着改革背景与要求。2月14日,中央全面深化改革委员会第十二次会议强调:1、要改革完善疾病预防控制体系,坚决贯彻预防为主的卫生与健康工作方针,坚持常备不懈,将预防关口前移,避免小病酿成大疫。要健全公共卫生服务体系,优化医疗卫生资源投入结构,加强农村、社区等基层防控能力建设,织密织牢第一道防线。2、要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
接下来,我们就“积极扩大医保定点医院数量,并且向基层、民办医院倾斜”尝试做一些辩证分析。
一、最大亮点就是认可社会办医疗机构在基层发挥作用
全国抗击疫情期间,国家医保局率先提出医疗机构对新冠病毒确诊、疑似患者”先救治、后付费“的经验做法,武汉这次大举将社会办医疗机构、特别是较多比例的民营医院集中纳入医保定点,或许也有“先纳入、后监管”的特点。结合国际比较经验,在一些国家和地区,不论公立医院还是民办医院,都全面可被吸收进入医保定点管理。相比之下,国情不同,我们目前向那个方向发展有相当一段距离。
据现实数据统计,我国民营医院数量已超过公立医院,但在住院、门诊服务量上未能完全发挥出应有作用。借助武汉市医保局此次地方增补定点医疗机构的探索行为,应能看到政策部门鼓励社会办医并给出资源实惠,对民营医院为代表的社会办医疗机构来说,是机会、更是责任。
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将更多民营医院纳入医保定点,特别是在基层医疗场景里刺激公、私立医疗机构之间发挥竞合作用,有利于缓解群众在基层看病难问题,同时照顾医疗投资增长的合理节奏(一方面抑制过快投资,一方面存在投资不足,这两种情况是可以同时存在的)。
二、隐含意义是将牵引数量众多的民营医院亲近新医改
以医保改革发挥重要拉动作用的深化新医改过程中,民营医院参与度是低于社会药店的,更不用说与公立医院综合改革的差距比较了。我们知道新医改的五大任务之一是建立现代医院管理制度,公立医院正在向这个方向主动或被动地起步前进。在时下一些关键、具体的新医改举措上,比如带量采购、集中采购;比如支付方式改革、支付标准改革;其实从原理、效率、公平性出发,也适合民营医院使用。再比如医疗服务价格调整和绩效分配改革,虽然并不完全适用于民营医院照搬照做,但也很有必要关注参考公立医院的改善做法。
三、民营医院大批量进入医保定点对医保监管增加动力
将更多民营医院纳入医保定点,不避讳地说,对打击欺诈骗保工作增添了压力,压力也是动力。第一,从监管者角度看,打击欺诈骗保行为与医院是民营还是公立的性质基本没有关系,因为无论是哪种类型的医疗机构,只要出现欺诈骗保行为都应该一视同仁地予以打击,被打击行为、对象都有相似性;第二,从使用者角度看,社会舆情对民营医院往往存在一些认知上的感情偏见,这也与一些民营医院虽属非营利医院,实际业务形象有所偏离有关。好在医保经办管理是偏于实务、碎片化的常态管理,有较好的风控和监察能力。打击欺诈骗保行为是社会、医保部门、医疗单位、患者共同践行的长期艰巨任务,是早晚都必须解决的要务,监管者无法逃避。借此机会,武汉市或有可能及时发现矛盾、苗头,使相关的综合医改工作加速推进。毕竟,武汉医保基金平衡的压力在全国范围来看是相对较大的。
四、医保定点医院有多少才足够,基层倾斜能降低费用么
第一,增加医保定点数量的考虑。整体看定点数量,既往虽有较大发展,但当前仍处在一个“不平衡、不充分”的阶段,主要矛盾是:医保部门经办管理能力、智慧医保素养有待继续发展;定点医院的数量、结构有待继续完善;包括民办医疗卫生机构在内的定点机构申请有待继续便利化;对定点机构管理有待开启动态调整,实现管用高效。所以,量不是问题,定点数量多了,不直接导致医疗总费用增加。质更成为问题,只要管理质量上去了,区域总额预算、医保支付方式、支付标准等工具都能用好。
第二,关于在基层医疗中增加定点,是不是会节约费用?这是个理想状态时的假设,即便开始努力去做,受制于复杂医疗需求和环境条件,还有很多困难。倒是因为基层医疗定点增加了,群众看病可及性提高了(不排除也有诱导需求的存在),极可能导致基层医疗服务量的明显增长。一旦不能及时发现、约束“非合理增长”,就可能导致腾换到基层的医疗服务量暴增,甚至超出预期的自然增长区间。期待必然暴露的一些问题,有助于医保改革、医保监管加强对基层医疗的重视,事情可以得到解决。