12月21日清晨，哈尔滨双城区民营诊所医生李同在寒气中扫开积雪，在诊所门外挂上一面崭新的牌子，上面是“发热门诊”字样及李同的手机号。
他已经有三年没有接诊发热病人了。此前新冠患者治疗都是在定点医院，像李同这样的基层医生一直被要求不得接诊类似新冠的“十大症状”患者，而更多承担核酸检测等辅助性防疫任务。
最近，他们从防疫的“边缘”走向了中央。
哈尔滨双城区某民营诊所改设的留观室。 本文图片均为 受访者 提供
12月7日，国务院联防联控机制印发了《以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案》（以下简称《分诊方案》），要求加强新冠病毒感染者的分级分类就诊转诊，具备条件的社区卫生服务中心或乡镇卫生院均要设置发热诊室（门诊）。
“我们的社区医生，将面临有史以来最大规模的新冠感染浪潮” ，复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在18日的一次医疗救治培训会上表示，接下来，社区层面的基层医生将面临99%以上的新冠防疫压力，来避免患者大量冲击二级、三级医院。
这是异常艰难的任务。国内的医疗资源分布不均衡，最优质的医疗资源集中在少数公立三甲医院，而占到多数的基层医疗机构势不单却力薄。
接受我们采访的南北五地的基层医生共同表达了他们的忧虑：眼下药物短缺，人手紧张，尤其是处于防疫末梢的村医，面对的是“历史欠账”。但医生们都在努力的扛。
12月15日，国家卫健委宣布，要增加基层医疗卫生机构人力，通过二三级医院派人支持基层，和招聘近五年来离退休人员等措施，来缓解基层应对疫情的压力。
“走出疫情的关键在社区医生，在分级诊疗的基层，以及充足的药物储备”，张文宏在此前的会议上说，要保障社区医疗机构有充足的鼻道管、面罩，要保证氧气供应等医疗资源。
一位因为待遇低“不被社会重视”，多次想辞职的村医傅春蕾，最近一直忙着安抚买不到药的村民，“我们是守门人”。她也期待，这次以后，他们能被看见。
从“不允许”到“要求”接诊发热病人
12月初，河北省保定市涞水县村医陈志福收到镇卫生院领导通知，为应对各级医疗机构人手紧张，要求村一级诊所开放接诊发热病人。
疫情海啸之下，《分诊方案》如战时急令迅速在各地推进。
在陈志福看来，这是村级医疗机构变化的明显节点。“12月之前，我们村卫生室不允许接诊发热病人，得推到镇卫生院以上的医院去。在此之前，发烧之后来我们村卫生室问药的人就已经增多，我们和病人都挺着急的。”
从“不允许”到“要求”，陈志福和村医同事们都忙碌了起来。“我住村里，工作不分时段，那会半夜也会有发烧的人找来，问个诊、开个药。”在他看来，多亏了村卫生室分流病人，“如果光靠镇里、县里开发热门诊，简直不可想象。”
陈志福所在的镇有约2.9万人口，北边紧邻北京十渡，镇里仅有一所卫生院。陈志福认为，镇卫生院无法承受短时间大量增加的发热病人，而目前发热病人特点是“人多，症状大多不重”，大部分是村卫生室有能力处理的。
接诊发热病人开始不久，陈志福发现自己也感染了新冠病毒，他在村医微信群一问才知道，邻村的村医兄弟们大多都“阳了”，也没能休息几天，都在坚持干。
陈志福邻村村医魏锡称，分流后工作量大增，但村医们也都积极响应国家政策，发挥“守门人”作用。有不便到卫生室就诊的村民，魏锡只能通过视频电话指导病人家里的年轻人怎么退热、如何合理用药，有时还需要上门送药。“现在倒是忙得踏实。”魏锡说。
最近，“阳”了的杨维也在线上指导村民居家服药。他是湖北省黄冈市蕲春县某村卫生室的村医，早在各地陆续取消核酸检测要求时，杨维便“未雨绸缪”地囤了一些药在卫生室。
不过发热的病人还是远超出他的预期。近半个月来，他每天都会接诊十几名病人，大多是外出打工返乡的青壮年。在《分诊方案》发布前，杨维还会按规定建议病人去到镇卫生院就诊开药。渐渐地，卫生院也没有药了，杨维就拿出他囤的药分给村民应急。
但终究是杯水车薪。12月17日，杨维告诉记者，镇卫生院大约有两周开不出感冒发烧等药物了，面对求医问药的轻症村民，杨维只能安抚、宽慰他们居家休息。
药品和人都告急
“三年不让接诊，太突然了”，哈尔滨诊所医生李同回忆，12月15日上级下达的文件通知非常明确，要求坚持“首诊负责，逢阳必接”原则，要求“发热门诊应开尽开”“新冠肺炎和基础疾病应治尽治”。
面对这样的变化，他直言是有点“懵”。
此前，基层医疗卫生机构一直被要求不得接诊发热、干咳、流涕、腹泻等10种类似新冠症状患者，退烧药物同样被管控售卖，存量有限。
“现在我们都要求必须接诊，甚至牙科诊所、中医诊所和一些专科医院。有收治能力的，都要按要求作出调整去接诊发热病人。”几场会议传达下来，李同的诊所就把针灸科室改为发热门诊科室了，也腾挪空间，新加了四张输液留观床位。
哈尔滨双城区某民营诊所将针灸室改为发热诊室
病人涌来，重庆市忠县某镇卫生院院长张志刚，明显感觉到医疗资源有些跟不上。
镇上常住人口2万人左右，卫生院目前有70张床位，全部住满，其中有一些是慢性病人。从12月10号左右开始，每天卫生院都要接诊几十名发热患者，最近一周来的患者以老人和小孩为主，院里储备的退热药物很快就见底了。
卫生院有44名医护人员，其中30名正式职工，14名聘用职工，半个月来，被感染的已经过半。 张志刚说，他应该也阳了，但“懒得测了”。
现在卫生院分两班倒，医护不管阳性与否均可以上岗，如果症状很重撑不住的可以提出调换，但“只要撑的住的都正常工作”。
张志刚称，来就诊的患者，现场测抗原大多是两条杠。老人或小孩高烧不退，症状明显的通常就在卫生院输液，其余大部分开退烧药回家休息了。
“从15号开始，药物短缺情况有了好转。县里每天会给镇卫生院配20至30盒退烧药物。但现在是上面分配多少都不够，即使我们已经限定一人一盒甚至两人一盒 ，药物还是秒被抢空。”张志刚说：“但起码勉强维持住了形势，让有需要的患者能用药。”
长沙市雨花区下属镇中心卫生院院长彭鸣也表达了同样的担心，“病人集中增多是从本周左右开始，后面可能还会更忙碌。” 12月21日，他告诉记者，“现在卫生院的药品也面临紧缺，特别是退热药，进货阻滞很严重。”
“有时厂家有货，就是送不到”，彭鸣介绍，退热药物供应流程上，药从工厂发出，经由物流公司运到医药公司，再统一配送到卫生院。因为物流公司员工感染人数多，没有足够人力保障物流，大量的药物卡在了工厂和医药公司之间。“我们和医药公司都急，但是也理解，你让有症状的司机带病工作，还是太危险了。”彭鸣无奈地表示。
李同认为，各级医疗机构都还在适应这一变化，要调整到能承接这波“感染潮”冲击，可能还需要一些时间。其中的一种难以适应的变化是“四类药品”的使用。“四类药品”指退烧、止咳、抗病毒、抗生素类药品，这样的药品此前很多基层医疗机构很少使用，现在突然需求激增，进货渠道又难以保证。
“其实基础医疗机构的很多资源都是现成的，盘活一下就能用，比如床位、医生。但有没有足够的药品，去应对短时间内增加的这么多的发热病人，这个我是比较担心的。”李同称。
“被遗忘”的村医
过去几年，基层医疗人员主要的防疫任务是核酸检测。
黑龙江依兰县村医王秀映说，她所在的镇卫生院下辖各乡近三百名村医，三年里至少辞职了四分之一，其中核酸补贴的发放“算一个导火线。”
今年到底测了多少回核酸，她数不清，“老疲劳了”，半夜醒来，先瞅眼手机，指不定突然就来通知了。
碰着村民集中采样，人一早要干农活，她不能耽误事，凌晨4点爬下床，顾不上早饭，直往核酸亭赶，村里条件有限，用薄塑料布搭了个小棚，有时冷到零下十几度，她垫双发热鞋垫，裹上棉鞋棉裤，还是冷，揣棉签的手冻得麻疼。
11月初，王秀映的村庄下起大雪，雪天她给村民做核酸时，手指冻得麻疼
除此，她得上高速路口卡点轮班。她家离卡点四十多里，来回打车就是200块；且早晚班占了村民看病的时间，人也不乐意，她干脆把班次并成一天一宿，一月轮一次，一站24小时。本就有关节炎的她，腿要是疼得难受，就吃几片镇痛药顶着。
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值班的中饭补贴，20块，她整点面包、泡面应付，早晚饭的钱，未见踪影，她问卫生院院长，“院长嘻嘻笑，也不给你钱。”她说有的同事，平日一趟趟上医院领物资、轮班，油费都搭了三千，但没给报销。
做核酸的疲累，傅春蕾深有同感。
她是河北沧州南皮县的村医。三年来，她几乎一人负担起所在村子400多名村民的诊疗任务。在疫情形势最严峻的时期，每周三次的全村核酸检测，每天都要做的新冠疫苗接种动员，加上高速卡口值班查验核酸的任务，让傅春蕾身心俱疲。
近半年来，她无数次想辞职不干了。
“对于镇卫生院的领导来说，我们村医是可以调遣支援防疫的一块砖。对于村民或者过路司机来说，村医做防疫工作是分内的事情，甚至不如志愿者。”傅春蕾无奈地说。
王秀映在高速路口卡点值班时，气温最低接近零下二十度，路面已结冰
据国家卫健委2021年公布的《2020我国卫生健康事业发展统计公报》，到2020年底，全国有村医74.7万人，50.9万个行政村，平均每个村不到2个村医。据2022年5月《健康时报》统计，最近5年村医数量以平均每年近5万的速度锐减。
傅春蕾认为，村医的流失，主要源自于缺乏收入保障和社会重视。大部分村医与镇卫生院签订的是聘用合同，负责村里的公共卫生服务工作，需要接受镇卫生院指派的医疗任务及考核，但没有固定的工资及福利保障。
王秀映解释，村医收入主要分三块：基本公共卫生项目补助（下称“公卫补助”）、基药补助和门诊统筹诊疗费。但测核酸并不归属其中任何一块，“重点人群监测是没有钱的”，至于集中采样，补贴不足四千，平均下来，测一次六十多块，“别的村子还有给20、30的。”
去年，她核酸补贴共600块；占主要收入来源的公卫补助中，高血压随访（870块）、65岁老人管理（300块）、糖尿病随访（108块）、重型精神病管理（68块）……这项“从生到死都得管”的工作、半年中合计给她带来的收入约四千块。
2020年的部分补助，至今还欠着。王秀映说，疫情暴发初期，外来人口居家隔离14天，一人一天就得量两次体温上报，那时防护服还是奢望，她仅存的10个口罩，不知戴了多少回，至村里解封，卫生院给发了些防护物资，她和同事开玩笑说，没准这就是工资了，不幸言中。
她表示，当时她到乡政府要过钱，乡长说给卫生院了，叫来院长，被当场反驳，他转而让院长向上级卫生局申请补贴，结果还是不了了之，“医院说我们不在编，卫生局说没有这个补贴。”
“跟有劳务收入的防疫人员一比，村医群体的很自然就会委屈。”傅春蕾称。她在村里主要靠药品销售和打零工获得收入，收入微薄，工作量很大。她坦言：“我今年40多，都在考虑不干这个工作了。哪个有志气的年轻点的村医不想转行呢？”
没编制、没社保、退休“返农”找副业是绝大多数村医面临的窘境。窘境的另一面，是农村人口的流失：王秀映所在的村庄，目前仅剩两百来人，多是老人。年轻人悉数外出打工，生育率低迷，“整个乡，今年才生26个孩子”。
与之相对，当地新农合医保参保人数在不断下降，分配给村医的各项补贴费用愈加缩水。且“基药（注：卫生局指定用药）控制药品种控制得太厉害”，王秀映说，卫生局给批的一百八十多种药，实际到村剩一半不到，远不如县医院齐全。
“你说一个脑血栓人，光打点清开灵打点头曲（头孢曲松钠）那玩意能治病吗？”王秀映有些无奈说，啥病打的都是那几款药，长此以往，大家得些小病，伤风感冒，也都上县医院去，“老百姓心里都没有这个卫生院了。”
行医30年的她53岁了，同事中最年轻的也42岁了，一些人名义上没走，实际偷着上县里“打飞针”，上门给一些行动不便的老人打打消炎药、胰岛素，一针挣个10块，临到卫生院领导检查，再回来把活干了。
为了补贴家用，王秀映种了几亩止咳的平贝母
最近这几天，上王秀映家看发热的人突然增多，一天最多16个，看得她战战兢兢，就怕里面混了阳的，把其他病人感染了。她家仅存的发热退烧药，也处于告急阶段。
而卫生院的药房里也没什么药了，这是王秀映上次去卫生院值班才发现的，她也记不清啥时断药的，那栋还算气派的二层小楼，当时地板、办公桌都蒙了层灰，唯独一个空房里，还留着做核酸的物资，像是这3年的残存印记。
重庆忠县镇卫生院院长张志刚也提醒记者，要更关注村医，相比乡镇医院相对稳定的待遇，村医这些年更边缘化，更失落。
“20年前，村里人多，看病的人也多，村医的收入和地位都较高，算是村里的‘风云人物’。但这些年，村里的人越来越少了，也没人找村医看病了，这个岗位就显得‘鸡肋’”，张志刚说。
他所在的镇卫生院下辖9名村医，年纪最大的70多，最小的也超过40，村医们一年的收入大概是3万元左右，对于年轻人或者有执业资格的人很难有吸引力——2020年底，国家卫健委的数据显示，全国村卫生室工作人员中，持证上岗的执业（助理）医师仅占三分之一。
在张志刚看来，这次疫情风暴中，更多的感染者分布在村庄，老人和孩子可能无法第一时间到镇上就诊，村医的照护就显得尤为重要。
“不敢相信，这次没有村医会怎样。”傅春蕾感叹。她细数了卫生室目前紧张的一些医疗物资，包括防护服、口罩、退烧药等。她期待在医疗压力分流到村级医疗的同时，能更重视村卫生室的医疗物资补充，提高对各地村医的收入补助，“别让还在干的村医泄了气。”
12月23日，张志刚告诉记者，镇卫生院目前还有8名医护未被感染，他们和其他“阳过”康复的同事一起在坚守岗位。好消息是这两天药物供应也稳定了，每天有50盒左右的退烧药，已经可以分给村卫生室了。
（受访的基层医生均为化名）
